Патогенез и лечение анафилактического шока

Анафилактический шок относят к острым патологическим состояниям. Реакция развивается из-за повторного проникновения аллергена. На фоне этого происходят тяжелые гемодинамические нарушения, гипоксия. Спровоцировать шок могут препараты, продукты питания, вакцины. Лечение анафилактического шока проводится после выявления точной этиологии его возникновения.

Определение и патогенез реакции

Рассматриваемый процесс протекает исключительно при повторной встрече с агрессивным аллергеном. При первичном влиянии агента организм отвечает только выработкой специфических антител. Они сохраняются в организме, не проявляя себя. Только после повторной стимуляции происходит их активация и развитие бурной клиники.

Такой патогенез анафилактического шока спровоцирован гиперреактивностью защитных механизмов, усиленной проницаемостью сосудистых стенок, плохой трофикой и циркуляцией в тканях. Существенную роль играют проблемы с тонусом сосудистых структур, спазмирование гладких мышц бронхиального дерева.

Этот вид генерализированной реакции обусловлен взаимодействием вещества с антигенными свойствами и иммуноглобулина IgE. Первый контакт с веществом безопасен, при повторном поступлении аллергена высвобождаются медиаторы. Аллергическая реакция возникает внезапно, при этом склонность к патологии есть у каждого. Больше шансов на проявление реакции имеют астматики.

Этиология и признаки анафилаксии

Аллергический шок может возникнуть от любого вещества. Реакцию провоцируют преимущественно агенты медикаментозного генеза. Главная причина — антибактериальные, гормональные препараты, ферменты, анестетики. Чаще пусковым фактором анафилаксии становятся сыворотки и вакцины.

Признаки анафилактического шока могут возникать на фоне укуса змей, различных насекомых, включая пчел, шершней и муравьев. В каждом 4 случае жертвой реакции становится пчеловод. Стадия анафилаксии развивается в ответ на попадание пищевых токсинов. Ими выступают яйца, молочка, рыба и морепродукты.

Аллергию провоцируют сульфидные элементы — это пищевые добавки, которые удлиняют сохранность продукции. Их можно встретить в пиве, вине, овощах и фруктах производственной промышленности. Часто диагностируется анафилаксия на латекс и изделия из него: перчатки, катетеры, шины.

Не исключается неблагоприятное воздействие физических факторов. Это могут быть температурные перепады, изнуряющие тренировки, длительное мышечное перенапряжение. Подобная форма гиперреактивности встречается при отягощенной наследственности.

Проявление клинической картины

Проявляться патология будет сразу, но симптомы поражения, их объем во многом будут зависеть от индивидуальных особенностей человека. Немаловажную роль играет возраст, присутствие сопутствующей патологии и степень реактивности иммунитета. Характерная симптоматика способна развиваться молниеносно.

Клиническая картина проявляется сбоями в работе сердечно-сосудистой системы:

  • общее недомогание;
  • обморочные состояния;
  • коллапс.

Наблюдаются респираторные нарушения, включая:

  • сильную одышку;
  • ринорею;
  • дисфонию.

Проявление анафилаксии включает нейропсихические сбои: боль в голове, психомоторное перевозбуждение, тревожность, судороги. Основный признак поражения тазовых структур — непроизвольное мочеиспускание. Возникновение недуга связывают с кожными проявлениями: эритемой, ангиоотечностью.

Клиника анафилактической реакции напрямую зависит от тяжести недуга. Принято выделять 4 степени поражения:

  1. Легкий шок — нарушения минимальные, давление понижено несущественно. Больной в сознании, возможна сухость слизистых, кашель, болезненность за грудиной.
  2. Средняя тяжесть появляется более выраженными нарушениями. Давление существенно снижается, беспокоит выраженный страх, общее недомогание, головокружение. Бывает отечность Квинке, болезненность в животе и пояснице.
  3. Сильный шок — диастолическое давление может упасть до 0. Пульс нитевидный, возможны судороги.
  4. Молниеносная анафилаксия. Больной все время находится без сознания, отсутствует пульс и давление. Если проявились характерные для анафилактического шока симптомы, неотложная помощь должна оказываться в первые минуты приступа.

Купирование симптомов и стабилизация состояния — главные составляющие борьбы с патологией. Первые минуты после выхода из шока тяжелые. Больные чувствуют общее недомогание, вялость и заторможенность. После купирования острой клиники возможны осложнения в виде астмы, рецидивирующей крапивницы, аллергического дерматита.

Особенности диагностики состояния

Анафилактоидный процесс выявить несложно. Диагноз устанавливают по характерной клинике. Сделать это нужно немедленно, поэтому на сбор жалоб и лабораторную диагностику времени не тратят. Берут во внимание только ситуацию, что вызвала состояние.

Учитывают тяжесть состояния, функционирование главных органов. Визуально отмечают ясность сознания, наличие рефлексов, характер дыхания. Определяют наличие и частоту пульса, давления. После стабилизации состояния и ликвидации признаков анафилактического шока важно провести детальную диагностику. Это поможет уточнить диагноз, исключив недуги со сходной клиникой.

В основе правильного, комплексного обследования — полная аллергологическая диагностика. Она включает обязательное выявление триптазы и ИЛ-5, иммуноглобулинов. В дальнейшем потребуется постановка кожных проб, ведь аллергия может возникнуть в любой момент.

Анафилаксию нужно отличать от других состояний, что могут провоцировать резкие падения давления, проблемы со сознанием, дыханием и работой сердца. В первую очередь проводится дифференциальная диагностика с септическим шоком, тромбоэмболией легочной артерии.

Неотложная помощь при приступе

Анафилаксия — состояние, угрожающее жизни человека. От скорости и адекватности помощи зависит вероятность исхода. Поэтому при первых подозрениях на реакцию рекомендуется вызывать скорую помощь. Лечить больного нужно сразу. Родственники лиц, входящих в группу риска, должны знать, что делать в подобной ситуации.

Развитие недуга происходит стремительно. Необходимо исключить контакт пострадавшего с аллергеном. Инъекцию лекарства нужно прекратить, на конечность наложить жгут, чтобы минимизировать поступление аллергена в кровоток. Больного укладывают на бок, фиксируют язык, чтобы предотвратить его западание.

Только фельдшер скорой помощи должен вводить пациенту лекарства, поэтому терапия назначается по приезде бригады. Больному после осмотра вводят парентерально «Адреналин», «Мезатон». Для борьбы с шоком обязательно вводят антигистамины еще на догоспитальном этапе. Иногда нужны гормоны, бронхолитические элементы, противосудорожные лекарства.

Тактик купирования состояния есть несколько, в каждом конкретном случае подбирается наиболее подходящая схема. Мероприятие по оказанию помощи должно сразу облегчить самочувствие больного. Противошоковый набор медикаментов есть в каждой машине скорой помощи.

Как утверждают специалисты, реакция не всегда оказывается летальной. Успех выживаемости напрямую зависит от своевременности и правильности оказания доврачебной помощи. Поэтому, оказавшись рядом с человеком, у которого внезапно появились признаки этой патологии, главное — не растеряться, сделав все возможное для спасения жизни.

Всем пострадавшим поле эпизода шока требуется комплексная диагностика. Необходимо обследование у невролога и гинеколога, чтобы вовремя определить осложнения после аллергического поражения. Все больные, в анамнезе которых был один приступ анафилаксии, обязательно находятся на учете у аллерголога. Они должны периодически обследоваться.

Методы предупреждения шока

Рассматриваемое состояние нельзя допускать. Не всегда это зависит от самого человека, если речь идет об укусах насекомых либо о запрещенных веществах, которые не указывают на этикетках. Самой частой причиной шока ученые называют пенициллины и прочие медикаменты.

Лучший способ предупредить любые проблемы — вводить лекарства только по четким показаниям специалиста. Перед первым введением медикамента обязательно проводят кожную пробу, чтобы вовремя выявить гипосенсибилизацию к веществу.

Анафилактический шок — опасная и стремительно развивающаяся патологическая реакция на аллерген. Патологическое состояние может иметь негативные последствия. Поэтому нужно владеть информацией о патогенезе анафилактического шока у детей и взрослых, отличать клиническую картину от симптомов других недугов, уметь оказывать первую помощь при шоке.

Анафилактический шок

(системная анафилаксия) — острый системный аллергический процесс, наступающий в результате реакции антиген — антитело в сенсибилизированном организме и проявляющийся острым периферическим сосудистым коллапсом.

Этиология и патогенез анафилактического шока

Анафилактический шок может возникнуть как реакция на аллергены любого происхождения. Наиболее частой этиологической причиной являются лекарственные препараты: антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики, витамины, инсулин и др. Реже анафилактический шок наблюдается вследствие употребления некоторых пищевых продуктов, укуса насекомых, при проведении диагностических и лечебных процедур с аллергенами; описаны случаи анафилактического шока на семенную жидкость у женщин во время полового акта.

В основе патогенеза анафилактического шока лежит аллергическая реакция немедленного типа, обусловленная антителами, относящимися к иммуноглобулину Е (I тип иммунологического повреждения по Джеллу и Кумбсу). Анафилактический шок характеризуется следующими патогенетическими особенностями:

процесс аллергизации наступает после первичной экспозиции с аллергеном и заключается в образовании клона специфических лимфоцитов В, трансформирующихся в плазматические клетки, продуцирующие антитела, относящиеся к иммуноглобулину Е; последние пассивно сенсибилизируют тучные клетки и базофилы;

повторное поступление аллергена в организм; связывание антител, относящихся к иммуноглобулинам Е, с антигеном на мембране тучных клеток или базофилов; высвобождение медиаторов немедленной аллергии;

действие медиаторов на тканисужение гладкой мускулатуры (спазм бронхов, кишечника и др.); расширение периферических сосудов с сопутствующими венозным, затем артериальным стазом и гемолизом (гемодинамические нарушения); повышение сосудистой проницаемости (отек гортани, легких, мозга и др. органов).

Клиника анафилактического шока

Анафилактический шок — самое драматическое по быстроте развития и тяжести симптомов проявление аллергической реакции. Чаше всего он характеризуется внезапным, бурным началом в течение 2 с -60 мин (не характерно, но возможно развитие анафилактического шока через 4, 6 и даже 8 ч) после контакта с аллергеном. Лекарственный анафилактический шок обычно возникает после парентерального введения препарата. У лиц с очень выраженной аллергией он может развиться после орального, местного или ингаляционного поступления аллергена. Такой путь введения не исключает возможности летального исхода.

Практически любое лекарственное вещество может вызвать анафилактический шок, однако наиболее частой причиной является пенициллин. Это объясняется, во-первых, высокими сенсибилизирующими свойствами последнего вследствие особенностей структуры и хим. активности, а также способностью его образовывать стабильную связь с белком и др. макромолекулами, что превращает пенициллин в активный иммуноген; во-вторых, тем, что пенициллин чаще используется в клинической практике по сравнению с др. лекарственными препаратами. Анафилаксия к пенициллину — наиболее частое явление у лиц, страдающих атоническими заболеваниями, что, возможно, объясняется повышенной продукцией иммуноглобулина Е у них по сравнению со здоровыми людьми.

Выраженность клинической картины анафилактического шока варьирует от легких симптомов типа крапивницы, легкого зуда кожного, общей слабости, тяжести в голове, чувства страха до тяжелых с молниеносным развитием острого сосудистого коллапса и смерти. Существует зависимость между временем, прошедшим с момента контакта с аллергеном, формированием анафилактического шока и его тяжестью: чем меньше латентный период, тем тяжелее картина анафилактического шока. Симптомы лекарственного анафилактического шока часто развиваются после контакта с ничтожно малыми количествами аллергена (следы в шприце, кожные пробы и т. д.).

Полиморфная клиническая картина анафилактического шока определяется разнообразием патофизиологических механизмов анафилактического шока: спазм гладкой мускулатуры кишечника (рвота, понос) и бронхов (стридорозное дыхание, удушье); расширение периферических сосудов (сосудистый коллапс); венозный и артериальный стаз и гемолиз (нарушение мозгового и коронарного кровообращения, гипоксия мозга, инфаркт миокарда); повышение сосудистой проницаемости (отек гортани, мозга, легких).

Ретроспективно было установлено, что лица, перенесшие анафилактический шок, до возникновения этой тяжелой патологии замечали те или иные симптомы аллергии (зуд, крапивницу, экзантему, головокружение, повышение температуры) на контакт с веществом, впоследствии вызвавшим анафилактический шок. Эти симптомы были названы симптомами «тревоги».

Тяжесть клинической картины анафилактического шока определяется в основном степенью и скоростью развития гемодинамических нарушений. Бронхоспазм имеет важное значение в клинической картине анафилактического шока и его последствиях, однако необратимые изменения в организме наступают вследствие сосудистого коллапса и циркуляторной недостаточности, а также отека мозга, гортани, легких.

При легкой степени анафилактического шока клиническая картина характеризуется нерезко выраженными симптомами сосудистой недостаточности, крапивницей, болью головной, головокружением, чиханьем и др. Отмечаются гипотония, тахикардия, гиперемия кожи, крапивница, заторможенность. Продолжительность симптомов от нескольких минут до нескольких часов. Восстановительный период, как правило, протекает благополучно.

Средняя степень анафилактического шока характеризуется более развернутой клинической картиной: резкая слабость, головокружение, ухудшение зрения и слуха, кашель и затрудненное дыхание (стридорозное), тошнота, рвота. Отмечаются резкая смена гиперемии кожи бледностью, падение артериального давления, холодный пот, тахикардия, сухие хрипы, потеря сознания. На ЭКГ определяются снижение зубцов, смещение интервала S — Т, отрицательные зубцы Т в некоторых отведениях, нарушение проводимости. Эти изменения свидетельствуют об ишемии сердечной мышцы, их отличают лабильность и исчезновение в течение нескольких суток. Во время А. щ.

и сразу после него в крови выявляются лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг (до 25 %), миелоидная лейкемоидная реакция, анэозинофилия, базофильная зернистость лейкоцитов, плазмоцитоз. На пятые — седьмые сутки количество эозинофилов повышается до 15-19 %, состав периферической крови нормализуется.

Тяжелая форма составляет 10-15 % случаев анафилактического шока, причем летальный исход зафиксирован

в среднем в 0,01 %. Клиническая картина характеризуется молниеносным сосудистым коллапсом и коматозным состоянием — потеря сознания, нарушение ритма и характера дыхания, прострация, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Летальный исход может наступить в течение 5-40 мин. Следствием тяжелой формы анафилактического шока бывает развитие тяжелых вторичных осложнений, связанных с формированием некроза ткани вследствие нарушения гемоциркуляции. Такие нарушения чаще всего возникают в головном мозгу, миокарде, кишечнике, почках, легких.

Возможность предсказать анафилактический шок и тем самым избежать его формулируется в виде понятия о факторах риска.

Лечение анафилактического шока

Лечение при анафилактического шока в первую очередь должно быть направлено на нейтрализацию сосудистой недостаточности. Поэтому адреналин является первым средством для лечения этой патологии, так как, с одной стороны, воздействует на сосудистый коллапс, а с др.-снимает бронхоспазм — один из главных признаков анафилактического шока. Применение эуфиллина при анафилактического шока не всегда показано, поскольку он может ухудшить состояние, вызвав дилатацию сосудов легких. Бронходилататоры с селективной В2-адренергической активностью относительно неэффективны, хотя есть сведения об их применении для лечения анафилактического шока, вызванного укусом насекомых. Они могут ингибировать выделение медиаторов из лейкоцитов вследствие реакции антиген — антитело и стимулировать активность реснитчатого эпителия, но оказывают незначительный констрикторный эффект на расширенные сосуды.

Лечение анафилактического шока имеет два основных направления: восстановление кровообращения и обеспечение хорошей вентиляции легких. Это предполагает три этапа лечения анафилактического шока.

На первом этапе (немедленная терапия) необходимо:прекратить введение препарата, наложить жгут (напр., после укуса насекомого или инъекции аллергена), поместить больного на твердую поверхность на спину, приподнять ноги, запрокинуть голову, зафиксировать язык, очистить дыхательные пути, отсосав слизь, и применить искусственное дыхание рот в рот или искусственную вентиляцию легких 100 %-ным кислородом;

медленно ввести внутримышечно (не подкожно) 0,1 %-ный раствор адреналина (до 1 мл взрослому и 0,015 мл на 1 кг массы тела ребенку). Всасывание препарата происходит очень быстро, почти так же, как при внутривенном введении; при необходимости инъекция может быть повторена через 10-15 мин; можно выполнить обкалывание места укуса адреналином, что вызовет местное сужение сосудов. Если облегчения от этих манипуляций не наступает немедленно, то следует ввести адреналин или норадреналин (отрицательных эффектов меньше, чем у адреналина) внутривенно капельно (1 мл на 100 мл физиологического раствора, обязательно иметь дефибриллятор);

осуществить интубацию в случае остановки дыхания или трахеостомию при отеке гортани;

применить наружный массаж сердца, в крайних случаях ввести внутрикардиально адреналин, в безнадежных случаях сделать открытый массаж сердца.

На втором этапе (последующая терапия) нужно:восстановить кислотно-щелочное равновесие с помощью гидрокарбоната натрия (если есть признаки сосудистой недостаточности, используется 5 %-ный раствор декстрозы — внутривенно капельно);

назначить продолжительное вдыхание кислорода, особенно если больной цианотичен; ввести внутривенно (лучше капельно) глюкокортикостероидные препараты (100-200 мг гидрокортизона или его эквивалента, 60 мг преднизолона или 8 мг дексазона на 20 мл физиологического раствора) и внутривенно или внутримышечно антигистаминные препараты (1-2 мл 1 %-ного раствора димедрола, 2 %-ного раствора супрастина, 2,5 %-ного раствора пипольфена);

отменить седативные препараты, наркотики, транквилизаторы или гипотензивные средства;

наблюдать за больным не менее 4 ч после анафилактического шока;

в течение 24 ч после анафилактического шока избегать процедур, способствующих расширению сосудов (теплый душ, ванна и др.).

После осуществления всех перечисленных мероприятий следует применять поддерживающую терапию. Больные, перенесшие анафилактический шок, должны не менее 10-12 дней находиться в стационаре. После выписки необходимо взять их на диспансерный учет в аллергологическом кабинете, а в «аллергологическом паспорте» сделать отметку о препаратах, вызвавших анафилактический шок. В тех случаях, если существует вероятность повторных реакций, напр. при анафилактическом шоке вызванном укусом насекомого, для предупреждения анафилактического шока рекомендуют комбинированное применение антигистаминных препаратов и симпатомиметических агентов весь период возможной экспозиции аллергена. При тяжелом анафилактическом шоке на укусы насекомых рекомендуется специфическая гипосенсибилизация. При анафилактическом шоке, вызванном лекарственными препаратами, она показана только в случаях, если терапия данным медикаментом необходима по жизненным показаниям. Гипосенсибилизация может быть проведена у людей, страдающих аллергией пищевой, проявляющейся анафилактическим шоком, если избежать приема данного продукта невозможно.