Показатель уровня билирубина в крови: клиническое значение

Билирубин – один из продуктов пигментного обмена организма, образуется из разрушенных и отживших свой век эритроцитов, путем переработки гемоглобина.

Продукты переработки билирубина в печени – уробилин и стеркобилин, придают моче и калу характерную окраску.

Уровень билирубина в крови – это один из наглядных показателей работы печени и частично, селезенки, обмена веществ в целом.

При нарушении концентрации общего билирубина или его фракций, при накоплении его в коже и окрашивании ее в желтый цвет, говорят о желтухе.

Виды

Билирубин – это продукт обмена веществ в организме, он образуется из гемоглобина эритроцитов, расщепляющегося в печени и выделяющегося с желчью, мочой и калом.

Билирубин бывает трех фракций:

  • общий билирубин, весь объем пигмента в плазме крови,
  • непрямой, нерастворимый в воде и неконъюгированный билирубин,
  • прямой, растворимый в воде,  конъюгированный, билирубин.

Каждая из фракций в медицине имеет свое значение для диагностики тех или иных патологий печени и заболеваний отдельных органов и систем.

Непрямая форма билирубина токсична, и чтобы ее нейтрализовать, билирубин в печени переводится в растворимую форму, обезвреживается.

Для практики проводится определение общего билирубина крови и его фракций, при повышении уровня билирубина возникает желтизна кожных покровов, токсикоз и зуд кожи.

Избыток билирубина у новорожденных детей из-за слабой работы печени может приводить к поражению мозга и нервной системы, вызывает проблемы мышц, поэтому состояние гипербилирубинемии (повышение билирубина в крови) требует немедленного лечения.

Показания для определения билирубина

Билирубин определяют:

  • при профилактических обследованиях, в комплексе биохимических исследований,
  • при стационарном лечении, также с целью комплексной диагностики,
  • у новорожденных с целью диагностики желтухи,
  • при подозрении на гепатиты, цирроз печени,
  • при желчекаменной болезни, при холецистите, панкреатите,
  • при подозрении на опухоли печени,
  • при гемолитической болезни, отравлениях,
  • при контроле лечения.

Подготовка к анализу

У взрослых анализ крови на билирубин сдается натощак, как минимум 4 часа до анализа нельзя кушать. Детям никаких ограничений не применяется.

На результат обследования влияют:

  • кофе и кофеин-содержащие препараты,
  • беременность,
  • прием аспирина, варфарина, гепарина,
  • голодание, диеты,
  • прием некоторых медикаментов (желчегонные, препараты для печени).

Проведение анализа

У детей забор крови проводится из пятки или вены на головке, кровь собирают в небольшую пробирку.

В современных клиниках уровень билирубина определяют не инвазивным методом – транскутанно, измеряя степень окрашивания кожи при наличии видимой желтухи. 

У взрослых кровь забирается из вены при помощи иглы со шприцом или венозного катетера (в клинике).

Забор крови является неприятной процедурой как для детей, так и для взрослых, но болезненность при процедуре не сильная.

Нормы билирубина взрослых

Анализ крови на билирубин проводится быстро, в течение пары часов, нормальными значениями для взрослых будут:

  • уровень общего билирубина – от 5,1 до 17 ммоль\л,
  • уровень непрямого билирубина от 3,4 до 12 ммоль\л,
  • уровень прямого билирубина от 1,7 до 5,1 ммоль\л,

При этом уровень прямого билирубина должен составлять около 70-75% от уровня общего.

Во время беременности уровень билирубина соответствует таковому у обычных людей, в третьем триместре может быть небольшое повышение уровня билирубина за счет некоторого нарушения оттока желчи, но не должно быть резкого повышения значений.

Резкое повышение уровня билирубина требует немедленного исключения у беременных гепатита, анемии и холецистита.

Нормы у детей

Уровень билирубина у детей в периоде новорожденности сильно отличается от норм взрослых. Это происходит за счет физиологического разрушения избытка фетального гемоглобина, необходимого плоду, но уже не требующегося новорожденным.

Нормальными значениями билирубина у новорожденных считаются:

  • до 250-256 ммоль\л для доношенных,
  • до 160-171 ммоль\л для недоношенных.

Повышение уровня билирубина приводит к желтухе новорожденных и указывает на возможное поражение нервной системы и головного мозга (ядерная желтуха).

Повышение билирубина

Резкое повышение уровня билирубина обычно возникает:

  • при холециститах,
  • при наследственном нарушении обмена билирубина,
  • при мононуклеозе,
  • при гепатите,
  • при циррозе печени,
  • при опухолях печени,
  • при гемолитических анемиях, токсическом гемолизе
  • при опухолях поджелудочной железы,
  • при переливании несовместимой крови,
  • при реакции на лекарства (антибиотики, контрацептивы, диазепам и т.д.).

Понижение билирубина

Снижение билирубина может быть вызвано приемом витамина С, теофиллина или фенобарбитала.

Методы понижения билирубина

Снижение концентрации билирубина производится при лечении заболевания, вызвавшего изменение уровня пигмента, так как это всего лишь симптом болезни.

Для снижения токсического действия билирубина применяют методы детоксикации – введение растворов глюкозы, белка, гемодеза.

При диагностике желтух надо иметь в
виду, что на практике редко отмечают
желтуху какого-либо одного типа в
«чистом» виде. Чаще встречается
сочетание того или иного типа
. Так, при
выраженной гемолитической желтухе,
сопровождающейся повышением концентрации
непрямого билирубина, неизбежно страдают
различные органы, в том числе и печень,
что может вносить элементы паренхиматозной
желтухи, т.е
. повышение в крови и моче
прямого билирубина. В свою очередь,
паренхиматозная желтуха, как правило,
включает в себя элементы механической.
При подпечёночной (механической) желтухе,
например при раке головки поджелудочной
железы, неизбежен повышенный гемолиз
как следствие раковой интоксикации и,
как следствие, повышение в крови как
прямого, так и непрямого билирубина.
Итак, гипербилирубинемия может быть
следствием избытка как связанного, так
и свободного билирубина
. Измерение их
концентраций по отдельности необходимо
при постановке диагноза желтухи. Если
концентрация билирубина в плазме <100
мкмоль/л и другие тесты функции печени
дают нормальные результаты, возможно
предположить, что повышение обусловлено
за счёт непрямого билирубина
. Чтобы
подтвердить это, можно сделать анализ
мочи, поскольку при повышении концентрации
непрямого билирубина в плазме прямой
билирубин в моче отсутствует
. При
дифференциальной диагностике желтух
необходимо учитывать содержание
уробилиногенов в моче
. В норме за сутки
из организма выделяется в составе мочи
около 4 мг уробилиногенов. Если с мочой
выделяется повышенное количество
уробилиногенов, то это — свидетельство
недостаточности функции печени, например
при печёночной или гемолитической
желтухе
. Присутствие в моче не только
уробилиногенов, но и прямого билирубина
указывает на поражение печени и нарушение
поступления жёлчи в кишечник.

Желчные пигменты

Типы желтух

гемолитическая

печеночно-клеточная

обтурационная

Непрямой билирубин

Норма,
нарастает

Прямой билирубин

Норма,
нарастает

Мезобилиноген

+

Уробилин мочи

Стеркобилин кала

Билирубин мочи

+

143. Обмен железа: всасывание, транспорт кровью, депонирование. Нару­шение обмена железа: железодефицитная анемия, гемохроматоз.

В пище железо в основном находится в
окисленном состоянии (Fe3+) и входит
в состав белков или солей органических
кислот. Освобождению железа из солей
органических кислот способствует кислая
среда желудочного сока
. Наибольшее
количество железа всасывается в
двенадцатиперстной кишке. Аскорбиновая
кислота, содержащаяся в пище, восстанавливает
железо и улучшает его всасывание, так
как в клетки слизистой оболочки кишечника
поступает только Fe2+
. В суточном
количестве пищи обычно содержится 15 —
20 мг железа, а всасывается только около
10% этого количества. Организм взрослого
человека теряет около 1 мг железа в
сутки
. Количество железа, которое
всасывается в клетки слизистой оболочки
кишечника, как правило, превышает
потребности организма
. Поступление
железа из энтероцитов в кровь зависит
от скорости синтеза в них белка
апоферритина
. Апоферритин «улавливает»
железо в энтероцитах и превращается в
ферритин, который остаётся в энтероцитах.
Таким способом снижается поступление
железа в капилляры крови из клеток
кишечника. Когда потребность в железе
невелика, скорость синтеза апоферритина.
Постоянное слущивание клеток слизистой
оболочки в просвет кишечника освобождает
организм от излишков железа
. При
недостатке железа в организме апоферритин
в энтероцитах почти не синтезируется.
Железо, поступающее из энтероцитов в
кровь, транспортирует белок плазмы
крови трансферрин.

Транспорт
железа в плазме крови и его поступление
в клетки
. В плазме крови железо
транспортирует белок трансферрин.
Трансферрин — гликопротеин, который
синтезируется в печени и связывает
только окисленное железо (Fe3+).
Поступающее в кровь железо окисляет
фермент ферроксидаза, известный как
медьсодержащий белок плазмы крови
церулоплазмин. Одна молекула трансферрина
может связать один или два иона Fe3+,
но одновременно с анионом СО32- с
образованием комплекса трансферрин-2
(Fe3+-CO32-)
. В норме
трансферрин крови насыщен железом
приблизительно на 33%
. Трансферрин
взаимодействует со специфическими
мембранными рецепторами клеток. В
результате этого взаимодействия в
цитозоле клетки образуется комплекс
Са2+-кальмодулин-ПКС, который
фосфорилирует рецептор трансферри-на
и вызывает образование эндосомы.
АТФ-зависимый протонный насос, находящийся
в мембране эндосомы, создаёт кислую
среду внутри эндосомы
. В кислой среде
эндосомы железо освобождается из
трансферрина. После этого комплекс
рецептор — апотрансферрин возвращается
на поверхность плазматической мембраны
клетки
. При нейтральном значении рН
внеклеточной жидкости апотрансферрин
изменяет свою конформацию, отделяется
от рецептора, выходит в плазму крови и
становится способным вновь связывать
ионы железа и включаться в новый цикл
его транспорта в клетку
. Железо в клетке
используется для синтеза железосодержащих
белков или депонируется в белке ферригине.
Ферритин — олигомерный белок с молекулярной
массой 500 кД
. Он состоит из тяжёлых (21
кД) и лёгких (19 кД) полипептидных цепей,
составляющих 24 протомера. Разный набор
прогомеров в олигомере ферритина
определяет образование нескольких
изоформ этого белка в разных тканях.
Ферритин представляет собой полую
сферу, внутри которой может содержаться
цо 2019 ионов трёхвалентного железа, но
обычно содержится менее 3000
. Тяжёлые
цепи ферритина окисляют Fe2+ в
Fe3+, Железо в виде гидроксидфосфата
находится в центре сферы, оболочка
которой образована белковой частью
молекулы. Оно поступает внутрь и
освобождается наружу через каналы,
пронизывающие белковую оболочку
апоферритина, но железо может откладываться
и в белковой части молекулы ферритина.
Ферритин содержится почти во всех
тканях, но в наибольшем количестве в
печени, селезёнке и костном мозге.
Незначительная часть ферритина
экскретируется из тканей з плазму крови.
Поскольку поступление ферритина в кровь
пропорционально его содержанию в тканях,
то концентрация ферритина в крови —
важный диагностический показатель
запасов железа в организме при
железодефидитной анемии.

Нарушения
метаболизма железа.
Железодефицитная
анемия может наблюдаться при повторяющихся
кровотечениях, беременности, частых
родах, язвах и опухолях ЖКТ, после
операций на ЖКТ. При железодефицитной
анемии уменьшается размер эритроцитов
и их пигментация (гипохромные эритроциты
малых размеров)
. В эритроцитах уменьшается
содержание гемоглобина, понижается
насыщение железом трансферрина, а в
тканях и плазме крови снижается
концентрация ферритина. Причина этих
изменений — недостаток железа в организме,
вследствие чего снижается синтез гема
и ферритина в неэритроидных тканях и
гемоглобина в эритроидных клетках.

Гемохроматоз. Когда
количество железа в клетках превышает
объём ферритинового депо, железо
откладывается в белковой части молекулы
ферритина. В результате образования
таких аморфных тложений избыточного
железа ферритии превращается в
гемосидерин. Гемосидерин плохо растворим
в воде и содержит до 37% железа Накопление
гранул гемосидерина в печени, поджелудочной
железе, селезёнке и печени приводит к
повреждению этих органов — гемохроматозу.
Гемохроматоз может быть обусловлен
наследственным увеличением всасывания
железа в кишечнике, при этом содержание
железа в организме больных может
достигать 100 г
. Это заболевание наследуется
по аутосомнорецессивному типу, причём
около 0,5% европеоидов гомозиготны по
гену гемохроматоза
. Накопленш гемосидерина
в поджелудочной железе приводит к
разрушению р-клеток островков Лангерханса
и, как следствие этого, к сахарному
диабету.
Отложение гемосидерина в
гепатоцитах вызывает цирроз печени, а
в миокардиоцитах — сердечную недостаточность.
Больных наследственным гемохроматозом
лечат регулярными кровопусканиями,
еженедельно или один раз в месяц в
зависимости от тяжести состояния
больного
. К гемохроматозу могут привести
частые переливания крови, в этих случаях
больных лечат препаратами, связывающими
железо.

Получив лист направления на биохимический анализ в поликлинике, пациенты видят такой параметр, как билирубин. Он имеет важное диагностическое значение для врача как при скрининге большого количества проб крови, так и в процессе лечения больных. Но не все пациенты точно знают, что это такое и какое значение имеет.

Цель назначения биохимического анализа

Этот показатель обязательно исследуют у следующих групп населения:

  • при диспансеризации;
  • при устройстве на работу с вредными условиями производства;
  • его назначают беременным женщинам в разные сроки беременности;
  • лицам, в чьих семьях есть наследственные заболевания;
  • определение общего и прямого билирубина обязательно проводят всем, кто страдает желудочно-кишечными расстройствами, при любой печеночной патологии, при анемиях и заболеваниях крови, при нарушениях в системе свертывания крови.

Одним из главных компонентов желчи, вырабатываемой желчным пузырем, является билирубин. Поэтому клиницисты его часто называют — «желчный пигмент» за его характерный коричневатый цвет. Именно он окрашивает желчь и сыворотку крови в желтый цвет.

Образуется желчный пигмент в печеночных клетках-гепатоцитах, которые перерабатывают составные части «старых» эритроцитов на нужды жизнедеятельности всего организма. В момент распада эритроцитов, пришедших в негодность, выделяется гемоглобин, чья формула содержит будущий желчный пигмент. Он-то и превращается в ядовитое соединение под названием билирубин. При этом печень удаляет токсичные соединения и преобразует ядовитые формы желчных пигментов в безопасные. Именно поэтому, когда печень не справляется с нагрузкой по функции детоксикации, билирубин поступает в кровь, кожные покровы, вызывая при этом появление желтушной окраски разной степени интенсивности.

Нормальное значение концентрации билирубина в сыворотке крови не превышает величины в 20,5−22 ммоль/литр. Когда не происходит своевременного выведения токсичного соединения через желчь, повышенная концентрация в крови желчного пигмента может оказывать поражающее действие на органы и ткани.

Как для женщин, так и для мужчин разного возраста нормальные показатели билирубина имеют одну и ту же градацию. Исключение из общего правила — новорожденные детишки, у которых в первые дни жизни после появления на свет развивается физиологическая желтуха. Это состояние обратимое и требует только наблюдения со стороны педиатра, пока показатель не вернется в нормальные пределы.

Опасность повышенного показателя

Гипербилирубинемия может быть связана с повышением такой фракции, как свободный билирубин, или с ростом связанного. Но это информация для специалиста, который умеет расшифровать обозначение показателей в бланке анализов. Повышенный уровень билирубина может серьезно влиять на самочувствие как взрослого, так и ребенка и говорить о следующих процессах :

  • Повышении скорости распада эритроцитов.
  • Закупорке желчных ходов.
  • Недостатке такого белка, как альбумин, который осуществляет транспорт билирубина по кровеносным руслам в безопасной форме.
  • Воспалительном или деструктивном процессе в печени.
  • Нарушении синтеза гиалуроновой кислоты, которая отвечает за образование прямого билирубина.

Явная желтизна становится видна, когда уровень желчного пигмента в крови превысит верхнюю границу нормы в два раза и достигнет концентрации в 35−40 ммоль/литр. Цвет кожных покровов меняется также быстро, как растет уровень продукта обмена. Первым симптомом желтухи становится пожелтение склер глаз, затем желтая окраска распространяется на слизистую рта и кожу ладоней и стоп. И только в разгаре гипербилирубинемии все тело становится яркого желтого цвета.

Следует помнить, что желтое окрашивание кожи может сопровождать такие заболевания, как эндокринные нарушения по типу гипотиреоза или сахарного диабета, отчего повышается билирубин и у таких пациентов. Есть варианты нормы у тех, кто часто употребляет в пищу морковь или томаты.

Заболевания с интенсивным распадом эритроцитов

При интенсивном распаде красных кровяных телец наблюдается «надпеченочная» желтуха. Такое происходит при тяжелом течении различных видов анемии, при малярийной или тифозной лихорадке, несовместимом переливании крови, отравлениях токсичными веществами и ядами.

Распад эритроцитов идет и во время распада злокачественной опухоли или наследственном заболевании крови.

Существует такое понятие, как «гепатит». Его часто связывают с поражением печени вирусами гепатита. В острую фазу гепатитов погибают клетки печени и развивается печеночная желтуха.

Нарушается должный процесс работы в органе ферментных систем и механизмов детоксикации.

Если страдает печень, то человек жалуется на общее недомогание и дискомфорт, тошноту, кал светлеет, а моча приобретает цвет пива. При лабораторном исследовании выявляется повышение билирубина и резкое повышение активности печеночных ферментов АЛТ и АСТ.

Если грозное воспаление печени не остановить вовремя, то больной покрывается сыпью, начинается лихорадка и боли в суставах. Такое развитие негативное и может привести к полной недостаточности печени.

Последствие гепатита — цирроз печени. Это состояние, при котором изменения в печеночных дольках и сосудах принимают необратимый характер, а потеря функциональной состоятельности печени грозит летальным исходом.

И наконец, существуют варианты «механической» или «подпеченочной» желтухи, когда возникает нарушение естественного оттока желчи и прямой или неконъюгированный билирубин всасывается в кровь. Желтушность склер и кожи при механической желтухе ярче, чем при других формах.

Желчь перестает поступать из желчных протоков в кишечник за счет камней, новообразования или паразитирующих лямблий.

Случаи повышенного количества билирубина

Сейчас существует множество эффективных лечебных методик, которые снижают билирубин и нормализуют работу печени. Больного госпитализируют и назначают курс капельных инъекций, альбумин и глюкозу. Очищение крови через плазмоферез.

Люди с наследственным нарушением обмена билирубина, например, при болезни Жильбера, наблюдаются у участкового терапевта. Для этого пациент периодически проверяет уровень билирубина и при повышении его концентрации принимает курс корригирующего лекарственного лечения.

Если желтуха развивается у новорожденных, им помогают прямо в родильном доме. Дают сеансы ультрафиолетового облучения, при котором происходит распад излишков желчного пигмента в коже малыша и снижение его концентрации в крови.